Intens Care Med：ICU细菌真菌感染管理工作的最新概念

绍兴市衢州市民众疗养院门诊医学科 梁艳译由于世界温室效应、青杆菌素乙型肝炎增加以及人口减少方式也等多种因素所的严重影响，世界染病现况也正在悄悄地趋于稳由此可知。在北美，由于大量来自之中东、美洲和其它；也的流离失所剧增，促使了多重乙型肝炎的结核孢子和多重乙型肝炎的青杆菌素阴停滞性孢子，有数克拉克不不止杆孢子和耐甲氧西林金黄色葡萄球孢子（MRSA）。在东南欧和东东南欧，大肠埃希氏孢子对消毒剂头孢孢子素的乙型肝炎率最极高（极高达38.1％），而耐氮青杆菌烯类的肺结核致病孢子也愈发常见（埃及为59.4％，意大利为34.3％，爱沙尼亚为20.5％，而其它欧盟国家则小于2%）。有报道，在智利、埃及、意大利、土耳其、爱沙尼亚和保加利亚，分离到的克拉克不不止杆孢子孢子株之中多达50％孢子株耐氮青杆菌烯类青杆菌素。一项该系统停滞性回顾对不不对的经验停滞性青杆菌素外科握术的严重影响顺利完成了审核，忽视了应有熟识愈发多的多重乙型肝炎孢子染病的病人不可或缺停滞性。多协给定分析表明，多重乙型肝炎孢子-特别是在是不不止杆孢子归入的流行，在近年的分析之中发现是与不不对的经验停滞性青杆菌素外科握术有关。多重乙型肝炎孢子的比率与病症存活率独立无关，而多重乙型肝炎孢子的患得病率则与不不对的经验停滞性青杆菌素外科握术无关。在危重得病人之中，因多重乙型肝炎孢子导致染病的流行正在随之转变。迫切需要一些病人分析来提极高我们对这些染病方式也变动的熟识。都只一篇文中回顾了由北美门诊集中负责管理医总会（ESICM）和北美病人人类医学和传染得病总会（ESCMID）一个组织的圆桌会议的讨论，忽视了多重乙型肝炎寄生虫负责管理之中的须要事项，确由此可知了迫切需要更加多分析的应用于领域，并提出批评了目前为止确实制订的一些同意。完美的青杆菌素运用于还是一个不确由此可知的应用于领域，还需要顺利完成更加多的分析，以便能够地理解青杆菌素低剂量的提极高效率、疗程、牵头外科握术的应用于、雾化时青杆菌素的运用于和较慢病人的由此可知位，从而督导外科握术的顺利完成。研究团队新科技上都的一新进展，可以较慢辨别染病的寄生虫并顺利完成青杆菌素药敏测试，从而督导经验停滞性为了让的抗染病方案顺利完成这两项，加强青杆菌素的叛级可能会不必要的消毒剂青杆菌素运用于，并拥护染病管控权衡。为了彻底解决青杆菌素乙型肝炎有鉴于严重影响和不不对的经验停滞性青杆菌素外科握术彻底解决办法，牵头青杆菌素外科握术方案愈发多早先破例用以经验停滞性和确由此可知停滞性的外科握术，特别是在是出产氮青杆菌烯肽的肺结核致病孢子染病。对于出产氮青杆菌烯肽的克拉克不不止杆孢子染病，有数肺结核和孢子精气症，有极小的之中等质量证据拥护牵头外科握术的运用于。多重乙型肝炎青杆菌素阴停滞性孢子传扬的一个主要彻底解决办法在于氮青杆菌烯类制剂被主因用以经验停滞性外科握术，从而因氮青杆菌烯类乙型肝炎的发生而出产生了青杆菌素为了让阻力。都只，对老药及一些一新药已顺利完成了重一新审核，这些制剂对多重乙型肝炎寄生虫的外科握术是极为不可或缺的，并为门诊医师为保护氮氢杆菌烯类青杆菌素可能会主因运用于提供了显然停滞性。顾名思义，超消毒剂β-吡咯肽（ESBLs）的活停滞性会被β-吡咯肽抗病毒所选择性，例如：克拉维硫酸盐-他嗪巴坦。鉴于这一特点，β-吡咯/β-吡咯肽抗病毒已在几项推论停滞性分析之中顺利完成了审核，这些分析为了减低氮氢杆菌烯类的掩盖，把β-吡咯/β-吡咯肽抗病毒替代氮氢杆菌烯类青杆菌素用以外科握术出产ESBL细孢子的染病。MERINO测试的其设计就是为了帮助彻底解决氮氢杆菌烯类青杆菌素与哌拉西林/他嗪巴坦在出产ESBL细孢子染病的外科握术之中的争义的。分析结果已清楚地告诉我们，对出产ESBL细孢子随之而来的精气流染病，不应再把哌拉西林/他嗪巴坦用来替代美罗培南顺利完成经验停滞性或确由此可知停滞性外科握术。此外，严重严重影响流感无论如何会随之而来较极高的存活率，特别是在心肺功能停滞性受损的病症之中，并且被报道普遍认为是首当其冲停滞性肺曲杆菌得病和继发停滞性多重乙型肝炎细孢子染病的致命因素所，即使在非免疫功能停滞性低下的病症之中也是如此。由于人类被薄膜的逐步形成，穿孔与医疗控制器无关停滞性染病是疗养院获得停滞性染病的不可或缺主因。握卫生和肌肤冲洗无论如何是穿孔置管操控之中预防紧急措施穿孔细孢子由此可知植的不可或缺紧急措施。来自南韩的16个ICU的一项最一新随机对照测试，全面展示出运用于氯己由此可知-果汁顺利完成肌肤冲洗的优势。在预防紧急措施肾脏内穿孔细孢子由此可知植上都，不管是0.5%还是10%分子量的果汁氯己由此可知硫酸盐均高于10%分子量的水溶停滞性聚维酮碘。在澳大利亚的一个大规模的烧伤得病房之中，通过制订宽松的开发计划，将分析转成为实践，有数：洗必泰沐浴，运用于氯己由此可知和运用于果汁浸渍的肝素帽等，构建了之中心静脉穿孔无关停滞性精气流染病率从15.5/1000穿孔日停滞下叛，并且已多达了3年时间染病率为0/1000穿孔日。对人类被薄膜的一新熟识，使得我们在刚的将来有显然构建成熟的人类被薄膜靶向负责管理，比如应用于短程的穿孔锁对穿孔顺利完成处理，应用于青杆菌素辅助剂或肽类（DispersinB,DNaseI）或阳离子鳌合剂，或比如说针对细胞的大分子（糖类，ADEP4,抗孢子肽等）。作为更加全面的另一个展望，噬孢子体外科握术和被不止免疫外科握术可以提极高我们外科握术逐步形成人类被薄膜细孢子的能力。期待着精气液之中寄生虫的比如说大分子检验能成为严重严重影响染病的人类医学病人上的打破。一项多之中心开放字句一小群交叉测试显示，在标准规范外科握术之中增加对精气液之中寄生虫的比如说大分子顺利完成检验的赢利检验，提极高了严重严重影响脓毒症病症的人类医学病人，更加长了开始为了让停滞性抗孢子外科握术的时间。最后，与标准规范低剂量相比，外科握术制剂分子量的监测（TDM）有利于青杆菌素低剂量战略的提极高效率，这有助于提极高构建应有的制剂掩盖和病人成功的显然停滞性。在危重得病人当之中，首当其冲停滞性真孢子染病（IFIs）是一种严重严重影响染病的日益频繁的得病因，存活率波不止于30％至40％中间。大约80%的IFIs是链球孢子归入染病导致，链球孢子归入无论如何是ICU之中的主要寄生虫。在基本上的几十年之中，许多；也的首当其冲停滞性链球孢子得病展现停滞增长或发得病率偏极高的颓势，这显然是复杂膀胱握术、存在极高染病风险的病症青年人的增加，以及病症人口学特点发生扭转的结果。虽然与锥状链球孢子染病相比，链球孢子精气症的发作更加易于辨别，但目前为止的破例见解主要集之中在链球孢子精气症的外科握术上都，尚无锥状（例如膀胱）链球孢子染病分析。应有的抗得病毒外科握术和染病源管控，即链球孢子精气症时的穿孔去除或膀胱内链球孢子染病时的水泡引流，是叛低存活率的独立计算因素所。首当其冲停滞性链球孢子得病的得病死率也与次优病人用以有关。标准规范的真孢子常规精气养成是病人的金标准规范，但显然会有25-50%的首当其冲停滞性链球孢子得病会漏诊，从放入精气养成到养成结果阳停滞性及真孢子各种类型认由此可知这流程的显然需要数天时间。除非通过确由此可知的首当其冲停滞性链球孢子得病来随之启不止抗得病毒外科握术，否则必需的抗得病毒外科握术均有显然会全面延迟。近年来，仍然有其它基于非养成结果的病人方式和药敏测试被提出批评来，用以外加病人上的不方便，并缓解病症的外科握术，但目前为止它们的必需停滞性仍极为极小。β-D-半乳糖测试已展现了极极高的阴停滞性计算效用，对于首当其冲停滞性链球孢子得病的回避确实是极为有普遍停滞性的；尽管如此，由于它被普遍认为是一种泛真孢子的病人方式，对首当其冲停滞性链球孢子得病并无特异停滞性。引人注目的是，在患有胃肠道臀部彻底解决办法的门诊病症之中，β-D-半乳糖测试对区分膀胱内链球孢子得病与由此可知植兼具不可或缺的效用。在基本上的十年之中，因为各种目的，早期的抗得病毒制剂已被用以住进ICU的病症，这些不同的目的有预防紧急措施、或抢先外科握术、或经验停滞性外科握术等。在基本上的10年之中，仍然各种抢先外科握术的由此可知义被提出批评来。因此，抢先外科握术的种概念一直是一个混乱的应用于领域，因为一些创作者仍然将受外科握术的病症描述为接受过经验停滞性外科握术，而其他人则写到抢先外科握术或推断外科握术。这种混乱的形势则随之而来了主因外科握术，并促使了氟康嗪对ICU链球孢子生态和/或链球孢子对抗得病毒制剂敏感停滞性的潜在有利严重影响。北美病人人类医学和传染得病总会的最新之中不再把氟康嗪破例为首当其冲停滞性链球孢子得病的外科握术制剂，而是破例棘白孢子素类作为经验停滞性外科握术的一线本品。澳大利亚染病停滞性疾得病总会2016初版最新也比如说破例棘白孢子素类作为在真孢子各种类型认由此可知及药敏测试结果出来之前的一线外科握术本品。与氟康嗪相比，棘白孢子素类兼具：更加强的杀掉真孢子活停滞性，更加广的杀掉孢子磬，优异的安全停滞性和大多的制剂-制剂相互作用。然而，尽管愈发多的证据表明棘白孢子素类的优越停滞性，以及寄生虫对氟康嗪乙型肝炎停滞性的显现出，特别是在链球孢子之中的非白色链球孢子，但氟康嗪无论如何在病人实践之中被广泛用以外科握术链球孢子得病。尚无无关分析来确由此可知首当其冲停滞性链球孢子得病的静脉本品外科握术疗程。在都只的一项非对比测试之中，在经静脉运用于棘白孢子素外科握术5几天后获取叛台阶为施打嗪类制剂外科握术，结果显示早期的叛台阶外科握术并未严重影响病症的生存率。尽管青杆菌素负责管理开发计划是医疗保健该系统之中最不可或缺的须要事项之一，但很少有人关注抗得病毒制剂负责管理的制订，因此忽视确实集之中精力有利于负责管理。表1列出了针对抗得病毒外科握术陀螺化时紧急措施而制由此可知的抗得病毒制剂负责管理十大原则。早期中有：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.