实用综述：门诊下肢缺血应该这样治

内锥体脊柱疟疾（PAD）终末期发挥为病患下肢缺血（CLI），其众所周知发挥为难治特质有规律满身和或的组织坏死。为必要性了解 CLI 及其化疗意图，来自美国波士顿大学医学中的心的 Farber 博士对其化疗和数据统计分析现状透过推论阐释，文中的发表在近期的 JAMA Surgery 上。

疟疾概述

迄今将 CLI 并不一定为有规律情形下下脊柱炼不足引起的慢特质四肢缺血，为了区分急特质四肢缺血，也统称慢特质病患下肢缺血。依据诊断副作用将其并不一定为脊柱炼不足造成了缺血特质有规律满身、溃疡以及坏疽。

CLI 的独立小心主因以外吸食、肝炎、年老、慢特质预后不全。成人群中的其发病率为 1%，而在 PAD 人群中的高达 10%。CLI 将造成了四肢特别乃至全身特质过多剧情。此内外 CLI 病征有时候分拆其他肺部脊柱粥样硬化特质疟疾，如冠心病、颈脊柱闭塞等。

CLI 有可能由肺部炎、血栓病变、内外伤、内外膜囊特质病变，腘窝陷迫综合症，和血栓闭塞特质脉管炎引起。但它最常与进展特质弥漫特质多节段脊柱硬化关系最的关系。

CLI 基本病理学生理涉及交通要道及微脊柱的病变，造成了脊柱炼缩减。脊柱河口的组织能代供不应求。远端脊柱为考虑到这种情形下，管壁皱纹，肺部扩张。这些改变将造成了直立特别的静水压增高和远端发炎。同时炎症和氧自由基损害肺脏。

肺脏病变、血小板异最常聚集、白蛋白活化使病征愈来愈不易下肢发炎和微循环血栓。缺氧的组织肺部新生增高以期远端血供，却同时增高了后端斑块的不稳定特质。蛋白失调和的组织发炎使创面难愈。

病人要点

当病征不存在脊柱粥样硬化的高危主因，并出现特征特质四肢末端疼满身或麻木，而这种不适在的组织纠正时副作用反而缓解时，就应该怀疑 CLI。

体格检查可见：踝压不复存在，远端四肢皮肤发红、皱纹而有棕色，毛发纠正，毛细肺部再充盈时间增高。剧满身或坏疽有时候牵涉到在腿部，但也有有可能涉及腿部。

为必要性就诊 CLI，可透过一些无创特质肺部实验，以外踝压计算、趾压计算、脉冲发电能力记录、无线电波波形以及经皮氧分压计算。

CLI 时踝肱指数（ABI）有时候之比 0.4。然而因为肺部壁钙化等主因会破坏肺部可受压特质能，尤其是在肝炎、预后不全、年老。这时 ABI 可异最常增大或在正最常范白石内。踝压绝对值能奠定 CLI 的病人。

趾压能愈来愈准确的评估末端炼，并且在肝炎病征和预后不全病征中的较踝压愈来愈可靠。

脉冲发电能力记录能评估转入末梢的血发电能力，并预期创面或脚部愈合情形。

单相胫骨无线电波波形被用来评估中的等孺度以上的缺血。

经皮氧分压只用来病人 CLI 并预期预后。

为必要性了解 CLI 病征肺部病理学学家可行无线电波医学影像、CTA、MRA，但 DSA 仍然是金国际标准。

化疗方案

CLI 化疗以外必要性提高病征炼和改进肠胃健康情形下。四肢特别化疗各个方面在脊柱血运修葺，旨在加大缺血特质疼满身和愈合剧满身，以保护功能特质四肢，保持动态情形下，并防止重大脚部。

1. 血运修葺

下肢转换器（LEB）和脊柱内膜剥脱练成是四肢血运修葺的都由要内外科措施。都由腹腔脊柱闭塞特质疟疾能成功的运用人工肺部建立病理学学家内和病理学学家内外转换器。前者以外都由-双股脊柱、腹腔-股，和胸-股脊柱，后者以外股-股脊柱和小叶-双股脊柱。都由-双股脊柱转换器练成是最受瞩目的病理学学家内腹腔脊柱肺部修葺练成。病理学学家内外转换器有利于率较差，但白石手练成期有可能会低，因此多仅用于病理学学家内转换器手练成有可能会过大时。

涉及股总、股深脊柱的明显闭塞特质疟疾最常需特质脊柱内膜剥脱练成化疗。股总脊柱内膜剥脱练成后 5 年有利于率达 90%。然而该练成式仍不存在较高的创面肺炎和再次手练成率。

因为绝大部分 CLI 病征不存在脊柱下脊柱闭塞，因此脊柱下 LEB 成了血运修葺的基础，并兼具不错的诊断耐受和保肢率。LEB 的剧情受肺部选择的严重影响。迄今认为单节段大隐肺部兼具最佳有利于率。LEB 兼具相应的白石手练成期肺炎，以外移植物血栓、手练成部位感染、严重肠胃血案（死亡、心肌梗死、卒中的）甚至大脚部。

近 20 年来，肺部腔内化疗更加多的被用于 CLI 化疗，且降低了白石手练成期肺炎的牵涉到率和死亡率。但也兼具耐受特质、花费高以及不当运用等弊端。迄今认为一般条件较差而不能行内外科手练成的病征能从置之不理化疗中的获益。而对于同时保证内外科手练成和置之不理化疗的条件的脊柱下 PAD 病征，两种化疗方式也孰优孰劣仍不存在分歧。有人鼓吹 CLI 和脊柱下 PAD 病征首选置之不理化疗，然而结论声称，置之不理失败后行内外科手练成预后过多。

2. 脚部

伴广泛的不可修葺的腿部坏死，不可修葺脊柱疟疾，威胁到精神上的腿部脓毒症，终末期疟疾及那些不存在血运修葺严重有可能会的 CLI 病征建议行踝关节以上高度脚部。此内外下肢屈曲挛缩的体弱病征也能从脚部中的获益。

3. 药物化疗

药物化疗以外炎血小板化疗、β酶阻滞、他汀类、肺部紧张伦转化酶抑制剂（ACEI）、小心主因改进，如戒烟。这些化疗虽然是针对肠胃血案，但也有可能改变下肢剧情。

（1）高脂血症

总胆和 LDL 增高是 PAD 蓬勃发展的独立小心主因。CLI 病征放弃他汀类化疗能必要缩减 LEB 后心肌梗死、住院和死亡的牵涉到。并能增高腔内化疗后的有利于率。迄今提拔所有 PAD 病征放弃中的度到高度的他汀类化疗。

（2）心肺部

除此以内外指南提拔肝炎病征和预后不全病征血压支配在 130/80 mmHg。有数据统计分析声称肝炎病征收缩压每下降 10 mmHg，脚部和 PAD 特别死亡的牵涉到率就下降 16%。ACEI 能缩减 PAD 病征肠胃血案。β酶利尿剂有可能缩减放弃手练成血运修葺的 PAD 的肠胃血案。

（3）肝炎

结论声称血糖支配能缩减肺炎，能够半乳糖血红蛋白 A1 必当支配在之比 7%。分拆肝炎的 CLI 病征提拔透过国际标准血糖支配以缩减微肺部肺炎，同时予合理的腿部护理。

（4）炎血小板化疗

一项大型的 meta 统计分析结果声称对副作用特质 PAD 病征透过炎血小板化疗能缩减 23% 肠胃血案。而氮赢出皮特能使缺血血案缩减 25%。水杨酸非众所周知氮赢出皮特能平均限度的缩减肠胃血案的牵涉到，却增高出血有可能会。对副作用特质 PAD 病征指南提拔使用水杨酸或氮赢出皮特单药炎血小板。

对于部分病征不能透过血运修葺，可以考虑替代化疗，如肺部新生和高压氧化疗。然而其必要特质和安全特质仍待证明了。

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